การอุทธรณ์ของ Medicare: กระบวนการทำงานอย่างไรและควรใช้เมื่อใด

• คุณจะได้รับการแจ้งเตือนเมื่อ Medicare ตัดสินใจเกี่ยวกับความคุ้มครองของคุณ
• คุณสามารถอุทธรณ์คำตัดสินของ Medicare เกี่ยวกับความคุ้มครองหรือราคาสำหรับความคุ้มครองของคุณ
• คำอุทธรณ์ของคุณควรอธิบายว่าเหตุใดคุณจึงไม่เห็นด้วยกับการตัดสินใจของ Medicare
• ช่วยในการแสดงหลักฐานที่สนับสนุนกรณีการอุทธรณ์ของคุณจากแพทย์หรือผู้ให้บริการรายอื่น

อาจมีบางครั้งที่ Medicare ปฏิเสธความคุ้มครองของคุณสำหรับรายการบริการหรือการทดสอบ คุณมีสิทธิ์ที่จะไม่เห็นด้วยอย่างเป็นทางการกับการตัดสินใจนี้และสนับสนุนให้ Medicare เปลี่ยนแปลง

กระบวนการนี้เรียกว่าการอุทธรณ์ของ Medicare

คุณสามารถส่งแบบฟอร์มอุทธรณ์พร้อมกับคำอธิบายว่าเหตุใดคุณจึงไม่เห็นด้วยกับการตัดสินใจด้านความครอบคลุมของ Medicare Medicare จะตรวจสอบคำอุทธรณ์ของคุณและทำการตัดสินใจใหม่

ในบทความนี้เราจะพูดถึงเพิ่มเติมเกี่ยวกับการอุทธรณ์ของ Medicare เมื่อคุณยื่นคำร้องและวิธีดำเนินการ

การอุทธรณ์ของ Medicare คืออะไร?

ในฐานะสมาชิก Medicare คุณมีสิทธิ์ที่ได้รับการคุ้มครองบางประการเพื่อให้แน่ใจว่าสามารถเข้าถึงการรักษาพยาบาลที่คุณต้องการได้

หนึ่งในนั้นคือสิทธิ์ในการดำเนินการหากคุณไม่เห็นด้วยกับการตัดสินใจเกี่ยวกับความครอบคลุมของ Medicare สิ่งนี้เรียกว่าการอุทธรณ์และคุณสามารถใช้สำหรับข้อกังวลเกี่ยวกับแต่ละส่วนของ Medicare ได้แก่ :

• Medicare Part A ซึ่งเป็นประกันโรงพยาบาล
• Medicare Part B ซึ่งเป็นประกันสุขภาพ
• Medicare Part C เรียกอีกอย่างว่า Medicare Advantage
• Medicare Part D ซึ่งครอบคลุมยาตามใบสั่งแพทย์

คุณสามารถใช้การอุทธรณ์ในสถานการณ์ต่างๆได้เช่นการปฏิเสธความครอบคลุมสำหรับการทดสอบหรือบริการหรือหากคุณถูกเรียกเก็บค่าธรรมเนียมล่าช้าที่คุณคิดว่าเป็นความผิดพลาด

ไม่ว่าสถานการณ์จะเป็นอย่างไรคุณจะต้องพิสูจน์กรณีของคุณกับ Medicare

ซึ่งหมายความว่าคุณจะต้องรวบรวมหลักฐานที่เป็นเอกสารจากแพทย์ของคุณหรือผู้ให้บริการด้านสุขภาพอื่น ๆ ที่สนับสนุนเหตุผลในการอุทธรณ์ของคุณ คุณจะส่งข้อมูลนี้ไปยัง Medicare พร้อมกับแบบฟอร์มอุทธรณ์ของคุณ

กระบวนการอุทธรณ์มีห้าระดับ แต่ละระดับเป็นกระบวนการตรวจสอบที่แตกต่างกันโดยมีตารางเวลาที่แตกต่างกัน คุณจะต้องขออุทธรณ์ในแต่ละระดับ

หากการอุทธรณ์ของคุณประสบความสำเร็จในระดับแรกหรือหากคุณเห็นด้วยกับเหตุผลของ Medicare ในการปฏิเสธคำอุทธรณ์ของคุณคุณสามารถหยุดตรงนั้นได้ อย่างไรก็ตามหากคำอุทธรณ์ของคุณถูกปฏิเสธและคุณไม่เห็นด้วยกับเหตุผลดังกล่าวคุณสามารถไปยังระดับถัดไปได้

ฉันจะยื่นอุทธรณ์ได้เมื่อใด

มีสองครั้งหลักที่คุณอาจยื่นอุทธรณ์ของ Medicare:

• เมื่อ Medicare ปฏิเสธหรือสิ้นสุดความคุ้มครองของคุณสำหรับบริการหรือสินค้า
• หากคุณถูกเรียกเก็บค่าปรับที่ถูกเพิ่มเข้าไปในเบี้ยประกันรายเดือนของคุณ

การปฏิเสธความคุ้มครอง

คุณสามารถยื่นอุทธรณ์ได้หาก Medicare ได้ตัดสินใจเกี่ยวกับความคุ้มครองของคุณที่คุณคิดว่าผิดพลาด หากการอุทธรณ์ของคุณประสบความสำเร็จคำตัดสินจะถูกยกเลิกหรือแก้ไข

เวลาที่คุณสามารถอุทธรณ์ได้รวมถึงสถานการณ์เมื่อ:

• คุณถูกปฏิเสธการอนุญาตล่วงหน้าสำหรับสินค้าบริการหรือใบสั่งยาที่คุณคิดว่าควรได้รับความคุ้มครอง
• คุณถูกปฏิเสธความคุ้มครองสำหรับสินค้าบริการหรือใบสั่งยาที่คุณได้รับแล้วและคิดว่าควรได้รับความคุ้มครอง
• คุณถูกเรียกเก็บเงินสำหรับสินค้าบริการหรือใบสั่งยาที่ครอบคลุมสูงกว่าที่คุณคิดว่าถูกต้อง
• แผนของคุณหยุดจ่ายสำหรับสินค้าบริการหรือใบสั่งยาที่คุณคิดว่ายังจำเป็น
• คุณถูกเรียกเก็บค่าปรับสำหรับการลงทะเบียนล่าช้า แต่ได้รับความคุ้มครองก่อนหน้านี้
• คุณได้รับการประเมินจำนวนเงินปรับรายเดือนที่เกี่ยวข้องกับรายได้ (IRMAA) ซึ่งคุณคิดว่าไม่ถูกต้อง

มีสาเหตุบางประการที่ Medicare อาจปฏิเสธความคุ้มครองของคุณ ได้แก่ :

• สินค้าบริการหรือใบสั่งยาของคุณไม่จำเป็นต้องใช้ในทางการแพทย์
• คุณมีคุณสมบัติไม่ตรงตามข้อกำหนดในการได้รับสินค้าบริการหรือใบสั่งยาที่ครอบคลุม
• Medicare ไม่ครอบคลุมรายการบริการหรือใบสั่งยา

คุณจะไม่ได้รับความคุ้มครองแม้จะมีการอุทธรณ์หากเป็นสิ่งที่ Medicare ไม่เคยครอบคลุม

อย่างไรก็ตามหากคุณคิดว่าสินค้าบริการหรือการทดสอบของคุณมีความจำเป็นทางการแพทย์หรือคุณมีคุณสมบัติตรงตามข้อกำหนดคุณสามารถอุทธรณ์ได้ คำอุทธรณ์ของคุณจะรวมถึงเหตุผลที่คุณคิดว่า Medicare ได้ตัดสินใจเรื่องความคุ้มครองที่ไม่ถูกต้อง

ตัวอย่าง 1

สมมติว่าคุณได้รับการบำบัดทางกายภาพและได้รับแจ้งว่า Medicare จะไม่ครอบคลุมอีกต่อไป ในกรณีนี้ Medicare อาจสรุปได้ว่าการบำบัดทางกายภาพของคุณไม่จำเป็นต้องใช้ทางการแพทย์อีกต่อไป

หากคุณและแพทย์เชื่อว่าคุณยังต้องการการบำบัดทางกายภาพคุณสามารถให้แพทย์ตรวจสอบความจำเป็นทางการแพทย์ได้ คุณจะต้องให้เอกสารนี้เมื่อคุณยื่นอุทธรณ์

ตัวอย่างที่ 2

มีการทดสอบการตรวจคัดกรองและการดูแลป้องกันบางอย่างที่ Medicare จะครอบคลุม 100 เปอร์เซ็นต์เมื่อคุณปฏิบัติตามข้อกำหนดบางประการ

สมมติว่าคุณได้รับวัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ประจำปีซึ่งโดยทั่วไปจะครอบคลุมทั้งหมด ต่อมาคุณได้รับใบเรียกเก็บเงินสำหรับจำนวนเงินประกันส่วน B 20 เปอร์เซ็นต์ คุณสามารถอุทธรณ์การเรียกเก็บเงินได้ คุณต้องพิสูจน์ว่าคุณมีคุณสมบัติตรงตามข้อกำหนดเพื่อให้วัคซีนครอบคลุม 100 เปอร์เซ็นต์

บทลงโทษ

คุณยังสามารถอุทธรณ์การตัดสินใจที่มีผลต่อเบี้ยประกันรายเดือนของคุณได้ ซึ่งรวมถึงบทลงโทษสำหรับการลงทะเบียนล่าช้าที่คุณถูกเรียกเก็บเงินเมื่อคุณลงชื่อสมัครใช้ส่วน B หรือส่วน D

Medicare จะเรียกเก็บค่าปรับในการลงทะเบียนล่าช้าหากคุณไม่ได้ลงทะเบียนสำหรับส่วน B หรือส่วน D เมื่อคุณมีสิทธิ์ในครั้งแรกหรือมีความครอบคลุมเพียงพอที่คล้ายคลึงกัน

หากคุณได้รับความคุ้มครองจากแหล่งอื่นเช่นแผนสุขภาพของนายจ้าง แต่คุณยังถูกเรียกเก็บค่าปรับล่าช้าคุณสามารถอุทธรณ์ได้ คุณจะต้องพิสูจน์ว่าคุณมีความคุ้มครองที่เทียบเท่ากับ Medicare Part B หรือ Part D เพื่อหลีกเลี่ยงบทลงโทษเหล่านี้

เบี้ยประกันภัยของคุณอาจได้รับผลกระทบจากจำนวนเงิน IRMAA ที่คุณได้รับการประเมินสำหรับส่วน B หรือส่วน D IRMAAs จะเพิ่มค่าบริการเพิ่มเติมที่คุณจะต้องจ่ายนอกเหนือจากส่วน B หรือส่วน D ของเบี้ยประกันภัย พวกเขาได้รับมอบหมายตามรายได้และทรัพยากรของคุณตามที่รายงานในการคืนภาษีของคุณเมื่อ 2 ปีที่แล้ว

คุณสามารถอุทธรณ์ IRMAA ได้หากคุณคิดว่า Medicare ไม่ได้ประเมินรายได้ของคุณอย่างถูกต้อง

ขั้นตอนการยื่นอุทธรณ์คืออะไร?

คุณมีเวลา 120 วันจากการปฏิเสธ Medicare หรือบทลงโทษในการยื่นอุทธรณ์

Medicare จะแจ้งให้คุณทราบเป็นลายลักษณ์อักษรหากความคุ้มครองของคุณถูกปฏิเสธหรือคุณได้รับการประเมินโทษ หนังสือแจ้งที่คุณจะได้รับจะแจ้งให้คุณทราบขั้นตอนที่คุณสามารถดำเนินการในการยื่นอุทธรณ์

ในบางกรณีคุณจะยื่นสิ่งที่เรียกว่าการอุทธรณ์อย่างรวดเร็ว การอุทธรณ์อย่างรวดเร็วจะมีผลเมื่อคุณได้รับแจ้งว่า Medicare จะไม่ครอบคลุมการดูแลอีกต่อไปนั่นคือ:

• ที่โรงพยาบาล
• ที่สถานพยาบาลที่มีความเชี่ยวชาญ
• ที่สถานพักฟื้น
• ในบ้านพักรับรอง
• โดยหน่วยงานด้านการดูแลสุขภาพที่บ้าน

คุณสามารถอุทธรณ์การแจ้งเตือนนี้ได้หากคุณคิดว่าคุณถูกปลดเร็วเกินไป

ประกาศของคุณจะบอกวิธีติดต่อองค์กรปรับปรุงคุณภาพการดูแลผู้ได้รับผลประโยชน์และครอบครัวเป็นศูนย์กลางของรัฐ (BFCC-QIO) BFCC-QIO จะแจ้งให้สถานที่อุทธรณ์ของคุณทราบและจะตรวจสอบกรณีของคุณ

ในกรณีของโรงพยาบาล BFCC-QIO จะมีเวลา 72 ชั่วโมงในการตัดสินใจ โรงพยาบาลไม่สามารถปลดคุณออกได้ในขณะที่ BFCC-QIO ตรวจสอบกรณีของคุณ

ในกรณีของสถานพยาบาลหรือการตั้งค่าการดูแลผู้ป่วยในอื่น ๆ คุณจะได้รับการแจ้งเตือนอย่างน้อย 2 วันก่อนที่ความคุ้มครองของคุณจะสิ้นสุดลง BFCC-QIO จะต้องทำการตัดสินใจภายในสิ้นวันทำการก่อนที่คุณจะถูกปลดประจำการ

สำหรับการอุทธรณ์อื่น ๆ ทั้งหมดคุณจะต้องผ่านขั้นตอนการอุทธรณ์มาตรฐานซึ่งเราจะดำเนินการต่อไป

คุณได้รับการแจ้งเตือนอย่างเป็นทางการ

มีประกาศต่างๆบางประการที่คุณอาจได้รับจาก Medicare ซึ่งจะทำให้เกิดการอุทธรณ์ ประกาศทั่วไปบางประการ ได้แก่ :

• คำบอกกล่าวล่วงหน้าเกี่ยวกับการไม่คุ้มครองผลประโยชน์ (ABN) ABN ช่วยให้คุณทราบว่าสินค้าบริการหรือใบสั่งยาจะไม่ได้รับความคุ้มครองหรือจะไม่ครอบคลุมอีกต่อไป
• คำประกาศเกี่ยวกับผู้รับผลประโยชน์ขั้นสูงของสถานพยาบาลที่มีทักษะ (SNF ABN) SNF ABN ช่วยให้คุณทราบว่า Medicare จะไม่ครอบคลุมการเข้าพักของคุณในสถานพยาบาลที่มีทักษะอีกต่อไป คุณจะได้รับการแจ้งเตือนนี้อย่างน้อย 2 วันก่อนที่ความคุ้มครองของคุณจะสิ้นสุดลง
• คำบอกกล่าวเกี่ยวกับผู้รับประโยชน์ล่วงหน้าค่าธรรมเนียมสำหรับบริการ ประกาศนี้แจ้งให้คุณทราบว่าคุณจะถูกเรียกเก็บเงินสำหรับบริการที่คุณได้รับหรือกำลังจะได้รับ
• ประกาศการยกเว้นสิทธิประโยชน์ของ Medicare ประกาศนี้แจ้งให้คุณทราบว่า Medicare ไม่ครอบคลุมบริการ
• การแจ้งปฏิเสธความคุ้มครองทางการแพทย์ (ประกาศปฏิเสธแบบบูรณาการ) ประกาศนี้แจ้งให้คุณทราบว่า Medicare จะไม่ครอบคลุมบริการทั้งหมดหรือบางส่วน ประกาศนี้ใช้โดยแผน Medicare Advantage
• ประกาศเกี่ยวกับการไม่ให้ความคุ้มครอง (HINN) ของโรงพยาบาล HINN แจ้งให้คุณทราบว่าการนอนโรงพยาบาลของคุณจะไม่ได้รับความคุ้มครองจาก Medicare อีกต่อไป
• ประกาศเกี่ยวกับ Medicare Noncoverage สิ่งนี้ช่วยให้คุณทราบว่า Medicare จะไม่ครอบคลุมการดูแลผู้ป่วยในของคุณจากสถานพยาบาลที่มีทักษะสถานพักฟื้นบ้านพักรับรองหรือหน่วยงานดูแลบ้านอีกต่อไป
• ประกาศสรุปของ Medicare นี่จะแสดงใบเรียกเก็บเงินและการเรียกร้อง Medicare ล่าสุดทั้งหมดของคุณ มันจะแสดงให้คุณเห็นว่า Medicare จ่ายอะไรและคุณจ่ายอะไรสำหรับบริการใด ๆ ที่คุณได้รับ
• การกำหนด IRMAA เริ่มต้น การกำหนด IRMAA ช่วยให้คุณทราบจำนวนเงินที่คุณต้องจ่ายโดยพิจารณาจากรายได้หรือทรัพยากรของคุณนอกเหนือจากเบี้ยประกันรายเดือนส่วน B และส่วน D ของคุณ

กำลังเริ่มการอุทธรณ์

คุณจะต้องอุทธรณ์ภายใน 120 วันหลังจากได้รับแจ้งสำหรับบริการที่ไม่ได้รับความคุ้มครอง หนังสือแจ้งที่คุณได้รับจะแจ้งให้คุณทราบว่าคุณต้องกรอกแบบฟอร์มใดและที่อยู่ที่จะส่งไป

โดยทั่วไปคุณจะต้องกรอก:

• แบบฟอร์มคำขอให้ตรวจสอบซ้ำเมื่อคุณกำลังอุทธรณ์การตัดสินใจเกี่ยวกับ Medicare parts A หรือ B
• แบบฟอร์มคำขอการพิจารณาความครอบคลุมของโมเดลเมื่อคุณกำลังอุทธรณ์การตัดสินใจเกี่ยวกับ Medicare Part D
• แบบฟอร์มเฉพาะแผนหากคุณกำลังอุทธรณ์การตัดสินใจของผู้ให้บริการแผน Medicare Advantage ของคุณ

ไม่ว่าคุณจะกรอกแบบฟอร์มใดคุณจะต้องใส่ข้อมูลบางอย่างเกี่ยวกับการอ้างสิทธิ์ของคุณซึ่ง ได้แก่ :

• ชื่อของคุณ
• หมายเลข Medicare ของคุณ
• สินค้าหรือบริการที่ไม่ได้รับการคุ้มครองใดที่คุณดึงดูด
• ข้อมูลเกี่ยวกับสาเหตุที่คุณเชื่อว่าควรครอบคลุมบริการนี้
• หลักฐานใด ๆ ที่คุณมีเพื่อสนับสนุนการอ้างสิทธิ์ของคุณ

คุณยังสามารถส่งจดหมายถึง Medicare พร้อมข้อมูลเดียวกันนี้ แพทย์ของคุณหรือผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพอื่น ๆ ควรสามารถช่วยคุณในการหาหลักฐานสนับสนุนได้ ซึ่งอาจรวมถึงสิ่งต่างๆเช่น:

• ผลการทดสอบ
• วินิจฉัย
• การรับรอง

อย่าลืมเขียนชื่อและหมายเลข Medicare ของคุณในข้อมูลทั้งหมดที่คุณส่ง คุณควรได้รับคำตอบภายใน 60 วันหลังจากส่งคำขออุทธรณ์

ระดับของการอุทธรณ์

กระบวนการอุทธรณ์ของ Medicare มีห้าระดับ

ระดับแรกเรียกว่าการกำหนดใหม่ นี่คือจุดเริ่มต้นของคำขออุทธรณ์ของคุณ การกำหนดซ้ำจะได้รับการจัดการโดยผู้รับเหมาด้านการดูแลระบบของ Medicare พวกเขาจะตรวจสอบข้อมูลทั้งหมดที่คุณส่งไปและพิจารณาว่าจะครอบคลุมสินค้าบริการหรือใบสั่งยาของคุณหรือไม่

คุณสามารถหยุดกระบวนการได้ที่ระดับ 1 หรือดำเนินการต่อหากคุณยังไม่เห็นด้วยกับการตัดสินใจของ Medicare ระดับอื่น ๆ ได้แก่ :

• การพิจารณาใหม่ ในระดับ 2 ผู้รับเหมาอิสระที่มีคุณสมบัติเหมาะสมจะตรวจสอบคำอุทธรณ์ของคุณคุณจะต้องกรอกคำขอให้พิจารณาใหม่และใส่คำอธิบายโดยละเอียดเกี่ยวกับเหตุผลที่คุณไม่เห็นด้วยกับการตัดสินใจในระดับ 1 คุณจะได้รับผลลัพธ์เหล่านี้ภายใน 60 วัน
• ยื่นอุทธรณ์ต่อผู้พิพากษากฎหมายปกครอง (ALJ) ในระดับ 3 คุณจะมีโอกาสเสนอคดีต่อผู้พิพากษา คุณจะต้องกรอกแบบฟอร์มคำขอที่มีรายละเอียดว่าเหตุใดคุณจึงไม่เห็นด้วยกับการตัดสินใจระดับ 2 ของคุณ การอุทธรณ์ของคุณจะถูกยกระดับเป็นระดับ 3 หากถึงจำนวนเงินที่กำหนดไว้
• สำนักงานตรวจสอบการพิจารณาคดีและการอุทธรณ์ของ Medicare คณะกรรมการพิจารณาอุทธรณ์จะตรวจสอบคำตัดสินของ ALJ ที่ระดับ 3 คุณสามารถร้องขอได้โดยกรอกแบบฟอร์มและส่งไปยังคณะกรรมการ หากคณะกรรมการไม่ได้ยินกรณีของคุณภายใน 90 วันคุณสามารถเลื่อนไปที่ระดับ 5 ได้
• ศาลของรัฐบาลกลาง (ตุลาการ) คุณจะต้องโต้แย้งจำนวนเงินที่กำหนดเพื่อให้ศาลของรัฐบาลกลางรับฟังคำอุทธรณ์ของคุณ นี่คือระดับการอุทธรณ์ขั้นสุดท้าย

ฉันจะยื่นเรื่องร้องทุกข์ได้อย่างไร?

• หากคุณข้องใจเกี่ยวกับบริการที่คุณได้รับจากผู้ให้บริการ Medicare โปรดติดต่อ BFCC-QIO
• หากคุณข้องใจเกี่ยวกับแผน Medicare ของคุณให้ใช้แบบฟอร์มการร้องเรียนของ Medicare
• หากคุณต้องการความช่วยเหลือเกี่ยวกับข้อข้องใจของคุณโปรดติดต่อโครงการความช่วยเหลือด้านการประกันสุขภาพของรัฐ (SHIP) ในพื้นที่ของคุณเพื่อขอคำแนะนำและความช่วยเหลือฟรี

ซื้อกลับบ้าน

• คุณมีสิทธิ์อุทธรณ์คำตัดสินของ Medicare เกี่ยวกับความคุ้มครองของคุณ
• คุณจะต้องแสดงหลักฐานว่าสินค้าบริการหรือการทดสอบของคุณควรได้รับความคุ้มครองหรือการลงโทษไม่ถูกต้อง
• คุณสามารถขออุทธรณ์ได้อย่างรวดเร็วหาก Medicare หยุดครอบคลุมการเข้าพักในโรงพยาบาลสถานพยาบาลที่มีทักษะหรือสถานพยาบาลอื่น ๆ
• คุณจะได้ยินคำตัดสินเกี่ยวกับการอุทธรณ์ของคุณภายใน 60 วัน